Arı ve Diğer Böcek Alerjileri

  Alerjik reaksiyonların çok büyük bir kısmından sorumlu olan böcekler Hymenoptera (zar kanatlılar) takımında yer alan arılar ve karıncalardır. İnsanları sokan veya ısıran birçok böcek olmasına rağmen, dünyada ve ülkemizde, alerjik reaksiyonlar ve anafilaksi gelişmesine en sık arı türleri neden olmaktadır (1-3). Arı sokmaları sık karşılaşılan bir durumdur, insanların %56-94’ü yaşamları boyunca en az bir kez arı sokmasına maruz kalmaktadırlar (3). Arı sokmaları sonrası gelişen sistemik alerjik reaksiyonlar (anafilaksi), yaşamı tehdit edebilen sonuçlara ve ölüme yol açabilmesi nedeniyle ciddi bir sağlık problemi olarak ele alınmalıdır (4,5).
Karıncalar, sivrisinekler, at sinekleri gibi diğer böceklerin ısırması sonrasında genellikle lokal küçük deri reaksiyonları görülmekte, bazen böcek tükürük salgısına karşı aşırı duyarlılık reaksiyonuna bağlı geniş, kaşıntılı şişlikler gelişebilmektedir (6,7). Bu böceklere bağlı alerjik reaksiyonların çok nadir olarak ciddi boyutlara (anafilaksi) ulaştığı bilinmektedir. Ancak karıncaların belli türlerinin (fire ant/ateş karıncası gibi) endemik bulunduğu ülke ve bölgelerde, karınca sokmasına bağlı alerjik reaksiyonlar daha sık görülmekte, bazen de anafilaksi şeklinde bildirilmektedir (1,6-8).

ARI ALERJİSİ

Arı alerjisi, klasik IgE aracılıklı (Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu) alerjik hastalıklardan biridir. M.Ö. 26. yüzyılda Mısır kralı Menes’in bir yabani arı tarafından başparmağından sokulması sonucu ölümü, hiyerogliflerde kayıtlara geçmiş olan ve arı alerjisi sonucu tarihte bilinen ilk ölüm olayıdır. Arı sokmaları sonucu gelişen anafilaksiye bağlı ölüm olgularının sayıları ülkelere ve yıllara göre değişmekle birlikte, çeşitli ülkelerde 1 yılda ve bir milyon nüfus başına bildirilen ölüm olgusu sayılarının 0,09-0,45 arasında olduğu bildirilmektedir (4,5). Ancak arı sokmalarına bağlı anafilaksi sonucu görülen ölümlerin tanımlanmasında bazı zorluklar, yanlış ve eksik tanımlamalar bulunması nedeniyle gerçek ölüm oranlarının bildirilen rakamlardan daha yüksek olabileceği düşünülmekte; özellikle ani ve açıklanamayan ölüm olgularının bir kısmının arı alerjisine bağlı olabileceği belirtilmektedir (5).
Arılar, Insecta (böcekler) sınıfının Hymenoptera (zarkanatlılar) takımı içinde yer alan sokan böceklerdendir. Hymenoptera’ların sınıflaması Tablo-1 de gösterilmiştir (1,9). Hymenoptera takımı içinde; bal arıları (Apidae), yaban arıları (Vespidae) ve karınca (Formicidae) familyaları yer alır. Hymenopteraların sınıflandırılması Tablo 1’de verilmiştir. Ayrıca Amerika Birleşik Devletleri (ABD) ve Avrupa ülkeleri arasında yaban arıları (Vespula, Vespa ve Polistes türleri) için kullanılan isimlerde bazı farklılıklar görülmektedir (Tablo 1).
Tablo 1:  Hymenoptera’ların sınıflandırılması, yaygın olarak görülen türler,  Amerika Birleşik Devletleri (ABD), Avrupa ülkeleri ve Türkçe’de yaygın olarak kullanılan isimleri (1,9).

Cins Tür İsim Türkçe isim
Bal arısı
Bombus Bombus spp.

Bumble bee Tüylü arı
Vespula Vespula spp.
V.vulgaris
V.germanica
Yellow jacket(ABD)
Common wasp (Avrupa)
Yaban arısı
(eşek arısı, sarıca arı)
Dolicovespula spp.

Yellow-hornet(ABD)
Wasp (Avrupa)
White-faced hornet (ABD)
Wasp (Avrupa)
Yaban arısı
(eşek arısı)
European hornet(ABD)
Hornet (Avrupa)
İri yaban arısı
(iri eşek arısı)
Polistes Polistes spp.

Paper wasp(ABD,   Avrupa)
Wasp (ABD)
Yaban arısı (sarıca arı)
Solenopsis S.invicta
S.richteri
Fire ant Ateş karıncası
Pogonomyrmex Pogonomyrmex spp. Harvester ant Hasatçı karınca

Arılar dünya üzerinde geniş bir coğrafyada ve değişik iklim kuşaklarında yaygın olarak yaşamaktadır, değişik arı türlerinin coğrafik dağılımları ve karakter özellikleri farklıdır. Avrupa ülkelerinde arı alerjilerinin sıklıkla bal arısı (Apis mellifera-honey bee) (Resim 1), yaban arılarından Vespula spp. (V.germanica, V.vulgaris) (yaban arısı/eşek arısı) ve akdeniz ülkelerinde ek olarak Polistes spp. (P.gallicus, P.dominula) (yaban arısı/sarıca arı) türü arıların sokmaları sonucu görüldüğü bildirilmektedir (1,9,10). Nadir olarak da diğer Vespula türleri (Dolichovespula spp.), Vespa crabro, Bombus (bumble bee) türü arıların sokmaları sonucu görülmektedir (9,10). Türkiye’de arı sokmaları en çok bal arıları ve yaban arılarından Vespula spp. (V.germanica; common wasp-european wasp, V.vulgaris; yellow jacket), daha az oranda da Polistes spp. (paper wasp/sarıca arı) türleri ile görülmektedir.

Bal arıları, sarı kahverengi çizgileri olan kısa tüylü arılardır. Yuvasını toprak ya da toprağa yakın ağaç kovuklarında yapar. Bal arıları rahatsız edilmezlerse genellikle sokmazlar. Arının iğnesi ve venom kesesi sokulan kişinin derisi içinde kalır, venom kesesi kasılarak zehir boşalır. Kancalı olan arı iğnesi deriden çıkarılmazsa zehir akmaya devam eder. İğnesi ve venom kesesini kaybeden bal arısı ölür. Tüm arı alerjilerinin en az yarısı bal arı sokmaları ile gelişir. İri tüylü arı (bumble bee) ise nadir olarak alerjik reaksiyonlara yol açmaktadır (2,7,10,11).
Yaban arılarından Vespula türleri (V.germanica; common wasp-european wasp, V.vulgaris; yellow jacket)  saldırgandır, rahatsız edilmeden de sokabilirler, ok gibi fırlayan karakteristik bir uçuş özelliğine sahiplerdir. Kovanlarını ağaç, çalılık, kütükler ve toprak oyuklarına yaparlar. Özellikle bahçe işleri ile uğraşan ve piknik yapan kişiler sıkça karşılaşabilirler. Polistes türleri (paper wasp/sarıca arı) ise çok saldırgan değillerdir. Genellikle saçak veya kiriş altlarına veya çalılara asılı yuvalar yaparlar. Dolicovespula türleri (yellow hornet ve white faced hornet) ise ağaçlarda, çatılarda asılı yuvalar yaparlar, titreşime duyarlıdırlar ve genellikle rahatsız edildiklerinde sokarlar. Genel olarak yaban arıları bal arılarının aksine birden çok kez sokabilir ve alerjik reaksiyonlara yol açabilirler (2,7,10,11).
Arı zehiri (venom), arı türlerine göre değişen çeşitli alerjenleri içerir. Arı venomları, başlıca peptidler ve yüksek molekül ağırlığındaki enzimatik özellikte olan alerjenleri içerirler. Apis mellifera (bal arısı) venomundaki önemli alerjenler; fosfolipaz A2, hyaluronidaz, asit fosfataz, mellitin ve apamindir (1,3). Yaban arıları (Vespidae) venomlarındaki önemli alerjenler ise fosfolipaz A1, antijen 5, hyaluronidaz ve asit fosfatazdır (1,3). Yaban arısı türleri kendi aralarında benzer, çapraz reaksiyona neden olabilecek alerjenler içerirler (1,3,7).

Arı sokmaları sonrasında görülen reaksiyonlar erken ve geç reaksiyonlar olarak 2 grupta incelenir (1,2,7,11-13)(Tablo 2):

Tablo 2: Arı sokmaları sonrasında görülen reaksiyonlar

Erken reaksiyonlar:
1- Lokal (küçük lokal veya normal) reaksiyon
2- Geniş lokal reaksiyon
3- Toksik reaksiyon
4- Sistemik alerjik reaksiyonlar
Geç reaksiyonlar: (nadir görülür)
1- Serum hastalığı
2- Guillain-Barre sendromu
3- Glomerulonefrit

4- Myokardit
5- Vaskülit

Lokal (Küçük Lokal veya Normal) Reaksiyon:
Arı sokmaları sonrası en sık görülen reaksiyonlardır (% 96-98). Arı alerjisi olmayan normal kişilerde arının soktuğu yerde ortaya çıkar, IgE aracılıklı (tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu) değildir. Lokal reaksiyon; arı sokmasını takiben derinin sokulan bölgesinde lokal ağrı, eritem ve şişlik ile karakterize reaksiyondur. Ortasında 2 cm’yi bulabilen lokal kabartı çevresinde birkaç cm çapında şişlik bulunur, bazen kaşıntı olabilir (3,9,11-13).
Tedavi; lokal reaksiyon genellikle birkaç saat içinde geriler, soğuk kompres ve analjezik dışında tedavi gerektirmez (7,11-13).
Geniş Lokal Reaksiyon:
Arı sokmaları sonrası 2. en sık görülen reaksiyonlardır (% 0,9-3). Arının soktuğu bölgedeki şişlik ve kızarıklığın 8 cm veya daha büyük boyutta olması ile karakterizedir (8, 14). Genellikle 24-48 saat sonra şişlik ve kızarıklık en yüksek düzeye ulaşır, düzelmesi 1 hafta 10 güne kadar uzayabilir. Bazen bütün bir kol veya bacağı tutabilir, reaksiyon ağır ise bitkinlik ve bulantı ile birlikte olabilir. Bireyin boyun bölgesinden sokulması durumunda gelişen geniş lokal reaksiyonlarda üst solunum yolunda tıkanma tehlikesi ve buna yönelik ek tıbbi tedavi gerekli olabilir (14-16).
Tedavi; soğuk kompres, ekstremitenin yüksekte tutulması, ağrı kesici ilaçlar, oral antihistaminik, gerekli olursa kısa süreli kortikosteroid verilebilir. Geniş lokal reaksiyon görülen olguların (özellikle arı alerjenler ile yapılan deri testleri pozitif bulunan olguların) %5-10’unda daha sonraki arı sokmalarında anafilaksi gelişme riskinin bulunduğu bildirilmektedir (16-19). Bu nedenlerle geniş lokal reaksiyon görülen olguların bir allerjist tarafından değerlendirilmeleri uygun olacaktır.
           Toksik Reaksiyon:
Aynı anda çok sayıda (50-500) arı sokmasına bağlı olarak gelişir. Arı zehirinde bulunan vazoaktif ve enzimatik maddelerin oluşturduğu alerjik olmayan reaksiyonlardır; baş ağrısı, bulantı, kusma, ateş, konvülziyon, hipotansiyon, dolaşım kollapsı, şok, ölüm görülebilir. Anafilaksi ile benzer bulguları gösterebilir. Toksik reaksiyon sonrası duyarlanma gelişebilir ve arı alerjenleri ile yapılan deri testleri pozitif ise sonraki arı sokmalarında anafilaksi görülebilir (1,2,7).
Sistemik (Alerjik) Reaksiyonlar:
Arı sokmasına bağlı sistemik alerjik reaksiyonlar IgE aracılıklı (tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu) reaksiyonlardır. Arı sokmalarına bağlı sistemik alerjik reaksiyonların sınıflaması Tablo 3’de verilmiştir (3).
Tablo 3: Arı sokmalarına bağlı sistemik alerjik reaksiyonların sınıflaması (3).

Tip                                 Ağırlık                                  Bulgular

Sistemik                          Hafif                        kaşıntı, ürtiker, eritem, hafif anjioödem
rinit, konjunktivit

Orta                         hafif astım, orta anjioödem,
karın ağrısı, kusma, diyare,
hafif ve geçici hipotansif bulgular
(sersemlik, dizziness)

Ağır                         solunum güçlüğü (astım/laringeal ödem),
hipotansiyon, kollaps veya bilinç kaybı,
nadir: ikili inkontinans, nöbetler, renkli

                                                                         görmenin kaybı

Hafif sistemik reaksiyonlar (kaşıntı, kızarıklık, ürtiker ve hafif anjiyoödem):
IgE aracılıklı reaksiyonlardır. İzole deri reaksiyonları orta ve ağır sistemik reaksiyonlara oranla daha sıktır, arının soktuğu alanla ilişkisiz olarak derinin başka bölgelerinde yaygın bulgular (kaşıntı, kızarıklık, ürtiker veya hafif anjiyoödem) görülür. Arı sokmalarına bağlı hafif anafilaktik reaksiyonlar olarak da tanımlanmaktadır (3,18,19).
İzole deri reaksiyonlarında akut ürtiker veya akut anjioödem tedavisi için tedavi yaklaşımı anafilaksi (orta ve ağır sistemik reaksiyon) bulguları varlığı veya yokluğu değerlendirilerek yapılır, (sistemik) anafilaksi bulguları varlığında anafilaksi gibi tedavisi edilmelidir. Sadece izole deri bulguları (ürtiker veya anjioödem vb.) varsa; H1 antihistaminikler; oral, İM veya yavaş İV yolla  (difenhidramin 1 mg/kg/doz) ve gerekliyse kortikosteroid; oral, İM veya yavaş İV yolla  (metilprednisolon 1 mg/kg/doz) uygulanır. Bu dozlar gereğinde yinelenir, difenhidramin 4 mg/kg/gün, metilprednisolon 2-4 mg/kg/gün dek çıkılabilir. Tablo kontrol altına alındıktan sonra bulgular devam etme eğiliminde ise oral yolla difenhidramin 4 mg/kg/gün  (5-7 gün), metilprednisolon 1-2 mg/kg/gün (2-4 gün) verilebilir. Atak tedavisi sonrası ileri tetkik ve değerlendirme için alerji konsültasyonu yapılmalıdır.
Arı sokması sonrasında akut ürtiker veya hafif anjioödem gibi hafif sistemik (deri reaksiyonları) tarif eden erişkin olguların bir kısmında daha sonraki arı sokmalarında daha ciddi reaksiyonlar/anafilaksi (orta ve ağır sistemik reaksiyonlar) riski belli bir oranda bulunduğu için bu hastalar dikkatle ele alınmalı, allerjist ile konsülte edilerek immünoterapi endikasyonu açısından değerlendirilmeli, hastaya eğitim verilerek korunma önlemleri anlatılmalı, epinefrin oto enjektörü taşıması vd. önlemler uygulanmalıdır (3,7,18,20).
Anafilaksi (orta ve ağır sistemik reaksiyonlar):
Arı sokmaları sonrası %0,45-1 oranlarında görülebildiği bildirilmektedir. Arı sokmaları sonrası gelişen anafilaksi için alerjik bünyenin (atopik yapı) rolü çok açık değildir. Arı sokmasına bağlı gelişen anafilaksinin klinik semptom ve bulguları diğer nedenlerle gelişen anafilaksi ile aynıdır, genellikle arı tarafından sokulmayı takiben 1-30 dk, bazen ise 1 saat içinde bulgular başlar, nadiren 72 saat içinde başlayabilir (21,21-23).
Anafilaksinin genel klinik bulguları Tablo 4’de gösterilmiştir (21,21-23).

Tablo-4: Anafilaksinin klinik bulguları (tanı için tüm bulguların bir arada olması
şart değildir):

Deri Ürtiker, anjioödem, kızarıklık, kaşıntı, makülopapüler döküntü
Solunum Burun tıkanıklığı, burun kaşıntısı, hapşırık, burun akıntısı, orofarinks-larinks ödemi, öksürük, nefes darlığı, hışıltı, bronkospazm, takipne, siyanoz, solunum durması
Kardiyovasküler Taşikardi, hipotansiyon, aritmi, göğüs ağrısı, iskemi veya enfarktüs, kalp durması
Gastrointestinal Bulantı, kusma, kramp tarzı ağrı, diyare
Nörolojik Baş dönmesi, baş ağrısı, halsizlik, senkop, nöbet
Psikiyatrik Anksiyete, sinirlilik, ölüm korkusu

Anafilaksi tanımında yer yer görülen bazı farklılıklar nedeniyle, standart bir tanı yaklaşımının sağlanabilmesi amacıyla yayınlanan uzlaşı raporlarında anafilaksi tanısı için (anafilaksi hangi etkene bağlı olursa olsun) bazı kriterler önerilmiştir (19). Buna göre anafilaksi tanısının konulabilmesi için klinik kriterlerin aşağıdaki üç olası seçenekten birine uyması gerekliliği vurgulanmaktadır. Anafilaksi tanısı için gerekli olan klinik kriterler Tablo 5’de gösterilmiştir (19). Genel olarak tüm anafilaksi olgularının yaklaşık % 80’i seçenek 1’e,  % 20’si seçenek 2 veya 3’e uymaktadır.

Tablo 5: Anafilaksi tanısı için gerekli klinik kriterler (19).

Aşağıdaki 3 seçenekten en az 1’ine uyması gerekir

1. Seçenek: Deri, mukoza veya her ikisini birden ilgilendiren ürtiker, kaşınma, dudak, dil ve uvula şişmesi gibi semptomların aniden başlaması
 ve aşağıdakilerden en az bir tanesi:
a. Solunum problemi (dispne, vizing, stridor, hipoksemi),
b. Tansiyon düşmesi veya bir organ disfonksiyonu (kollaps, senkop, inkontinans)
2. Seçenek: Hasta için olası bir alerjene maruz kalınmasından hemen sonra aşağıdakilerden en az ikisininoluşması:
a. Deri, mukoza veya her ikisini birden ilgilendiren ürtiker, kaşınma, dudak, dil ve uvula şişmesi gibi semptomların aniden başlaması
b. Solunum sıkıntısı (dispne, vizing, stridor, hipoksemi),
c. Tansiyon düşmesi veya bir organ disfonksiyonu (kollaps, senkop, inkontinans)
d. Gastrointestinal semptomlar (kramp şeklinde karın ağrısı, kusma)
3. Seçenek: Hastanın bilinen bir alerjene  maruz kalmasından hemen sonra tansiyon düşmesi:
a. İnfant ve çocuklar: düşük sistolik basınç veya sistolik basınçta %30’dan fazla düşme olması

b. Yetişkinler: 90 mmHg’dan düşük sistolik kan basıncı veya o bireyin normalinden %30 veya daha fazla düşmesi

Anafilaksi, klinik tablonun ağırlığına göre hafif, orta ve ağır olarak sınıflanabilir, ağır anafilaksi özellikle solunum, kalp ve dolaşım sistemini tutan ciddi bulgularla birliktedir. Larinks veya farinks ödemine bağlı dispne, bronkospazma bağlı nefes darlığı ve hışıltı, bulantı, kusma, karın ağrısı, idrar kaçırma, bilinç kaybı, kalp ve dolaşım sisteminde hipotansiyon, taşikardi, veya ritim bozukluğu görülebilir (19,21). Anafilaksiden ölüm riski astımlı veya atopik olgularda daha yüksektir. Atopi ve/veya astım reaksiyonun şiddetli ve ölümcül olma ihtimalini arttırmaktadır (19,21). Ayrıca reaksiyonun başlangıcıyla tıbbi tedavinin uygulanması arasındaki süre uzadıkça risk artmaktadır (19,21). Bu nedenle erken tanı ve tedavi önemlidir (22,25). Arı sokmasına bağlı anafilaksinin tedavisi diğer nedenlerle gelişen anafilaksi ile aynıdır (18,21). Anafilaksi tedavisinde uyulması gerekli temel kurallar Tablo 6’da görülmektedir (19,21,22).

Tablo 6: Anafilaksi tedavisinde temel kurallar.

ABC (Hava yolu, solunum, dolaşım) hızla değerlendirilmelidir.
Epinefrin İM yolla (vastus lateralis kasına veya deltoid kasa) yapılmalıdır.
Hasta yatar pozisyonda, bacaklar yüksekte olmalıdır.
Hava yolu açık tutulmalı, gerekirse entübasyon, trakeostomi yapılmalıdır.
Oksijen: 6-8 L/dakika verilmelidir.

İV damar yolu açılmalı, sıvı tedavisi başlanmalıdır (%0,9 NaCl, volüm genişleticiler).

Epinefrin anafilaksi tedavisinde ilk uygulanması gereken temel ilaçtır, ilk tedavide epinefrin yerine antihistaminik veya kortikosteroid kullanımı önerilmez (21,23,24). Epinefrin 0.01 mg/kg/doz, İM yapılmalıdır (Adrenalin 1mg/1ml ampul (1/1000 lik), 0,01 ml/kg/doz). Tek enjeksiyonda en yüksek doz çocukta 0.3 mg, erişkinde ise 0.5 mg’ı geçmemelidir. Semptomları ve kan basıncını düzeltene kadar her 5 dakikada bir yinelenmelidir. En iyi ve hızlı emilim için uyluk ön yan kısmından (vastus lateralis kasına) İM uygulanmalıdır (21,23,24). Epinefrin uygulanırken olası doz ayarlama hatalarına karşı dikkatli olunmalıdır. Ülkemizde halen farklı dozajdaki 1/1000’lik (Adrenalin ampul 1 mg/1ml), 1/2000’lik (Adrenalin ampul 0,5 mg/1ml), 1/4000’lik (Adrenalin ampul 0,25 mg/1ml) ürünlerin bulunduğu göz önünde tutulmalıdır. İV Epinefrin uygulaması İM epinefrin tedavisine cevap vermeyenlerde, 0.01 mg/kg/doz İV (1/10.000-1/100.000 dilüsyonla SF içinde), birkaç dakika içinde verilmeli, gerektikçe tekrar edilmelidir. Hasta monitörize edilmelidir. Ventriküler aritmi ve hipertansif kriz yönünden dikkatle izlenmelidir. Ayrıca arı sokmalarında arı iğne ve zehir kesesi deride kalmış ise sıkmadan penset ile dikkatle çıkarılmalı, sokma yeri ekstremitede ise proksimale turnike uygulanmalıdır (18,21).
Antihistaminikler; ürtiker, anjioödem, deri bulguları için etkili olması ve hipotansiyon üzerine hafif olumlu etkisi nedeniyle kullanılır (19-21); Difenhidramin (H1 antihistaminik) çocukta 1-2 mg/kg/doz, yavaş İV/İM yapılır (maksimum doz 300 mg/gün), erişkinde ise 50 mg yavaş İV/İM yapılır (maksimum doz 400 mg/gün). Antihistaminikler İV yolla verilirken birkaç dakika içinde yavaş verilmesi önerilir. H1 ve H2 antihistaminiklerin birlikte kullanımının daha etkili olabileceği bildirildiği için; Ranitidin (H2 antihistaminik): çocukta 1 mg/kg İV, erişkinde 50 mg İV önerilebilir. Bronkospazm var ise; nebülize salbutamol tedaviye eklenmelidir. Metilprednizolon, 1-2 mg/kg/gün dozunda uzamış reaksiyonları veya relapsları önleme için önerilir (19,23).
Epinefrin ve sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon devam ederse; Dopamin hipotansiyonda 2-20 mg/kg/dakika (maksimum 400 mg, doz ayarı kan basıncı ve klinik seyire göre yapılır) verilmelidir (19-21).
Önceden b-bloker kullanan hastalarda epinefrin yeterince etkili olmayabilir, yeterli yanıt yok ise Glukagon eklenmelidir (20-30 mg/kg, çocukta maksimum doz 1 mg, 5 dakikada infüzyon, ardından 5-15 mg/dakika infüzyon, erişkinde maks doz 1-5 mg) (20-22).

Arı sokmasına bağlı reaksiyonlarda tanı:
1) Anamnez
2) Fizik muayene
3) Deri testleri (arı venom alerjenleri ile)
4) Serum spesifik IgE (arı venom alerjenleri ile) başlıklarından oluşur.
Öykü alınırken daha önceki arı sokmaları, arı türleri, gelişen reaksiyonların özelliklerini saptamaya çalışmak çok önemlidir. Arı türünü belirlemek için önemli ayırt edici özellik böceğin rengi ve sokulan yerde iğne bulunmasıdır. Bal arıları çoğunlukla iğnelerini kaybederken, yaban arıları iğnelerini bırakmazlar. Arının türünü tanımlamak için arı resimleri yardımcı olabilir (7,26,27). Anafilaksiye neden olan arı türü bilinmiyorsa klinik pratikte kullanılan arı venom alerjenleri ile deri testleri ve spesifik IgE tayini yol gösterici olabilir. Arı sokması sonrasında gelişen reaksiyonun türünü çok iyi tanımlamak tedavi stratejisinin belirlenmesinde temel noktadır. Deri ve diğer sistemlere ait bulgular çok iyi tanımlanmalı, lokal, geniş lokal, sistemik deri reaksiyonları ve anafilaksi ayırımı net yapılmalıdır. Acil başvurularda fizik muayenede, çeşitli deri reaksiyonları, anafilaksi tanı ve ayırıcı tanısı dikkatle yapılmalıdır. Anafilaksi tablosuna ait deri, solunum sistemi, kardiyovaskuler sistem, gastrointestinal sistem, nörolojik ve psikiyatrik bulgular ayrıntılı sorgulanmalıdır (6,7,18).
Arı sokması ile geniş lokal reaksiyon, toksik reaksiyon, sistemik alerjik reaksiyon (hafif sistemik deri reaksiyonları veya orta-ağır sistemik reaksiyon/anafilaksi) tanımlayan bireylerin bir allerjist ile konsülte edilmesi önerilmelidir. Bu reaksiyonlarda arı venom alerjenlerine karşı duyarlılık varlığı araştırılmalıdır. Bu amaçla rutin olarak serumda çeşitli arı türleri alerjenleri için spesifik IgE antikorları tayini ve çeşitli arı alerjenleri ile deri testleri (epidermal prick test ve intradermal test) uygulanmaktadır. Provakasyon testi ve bazofillerden histamin salınım testleri ise araştırma amaçlı testlerdir (3,18).
Deri testleri ve spesifik IgE testleri ile bireyin hangi arı türüne karşı alerjik duyarlılığı bulunduğu saptanmakta ve immünoterapi uygulanması gerekli ise hangi arı türlerine (bal arısı veya vespula spp.) ait alerjenlerin kullanılması gerektiği belirlenmektedir (1,3,20,28).
Daha önce anafilaksi öyküsü olmasa bile arı alerjenleri ile deri testi pozitif olan hastalar için bir sonraki arı sokmasında %10’a varan oranlarda anafilaksi riski bulunduğu bildiren çalışma sonuçları mevcuttur. Anafilaksi öyküsü olan bireylerde ise deri testleri pozitif olanlar için bu oran %40-70 arasında bildirilmektedir (1,3,14,18).
Anafilaksi tanısı için kesin tanı koydurucu test yoktur. Serum triptaz düzeyi tanıda yardımcı olabilir, anafilaksinin başlangıcından 60-90 dakika sonra pik düzeye ulaşır, 6 saat kadar yüksek bulunabilir. Bu nedenle semptom başlangıcından 1-2 saat sonra örnek alınmalıdır. Normal değerler anafilaksiyi dışlamaz,  ayrıca triptaz; astım, non steroid anti inflamatuar ilaç kullanımı, mastositoz durumlarında yüksek bulunabilir (25).

Sonraki arı sokmalarında anafilaksi ataklarını önleme:
Arı sokmalarına bağlı anafilaksi, hafif sistemik alerjik reaksiyon (ürtiker, anjioödem, vb. deri bulguları), geniş lokal reaksiyon, toksik reaksiyon geçirme öyküsü olan olgular bir allerjist tarafından değerlendirilmelidir. Arı sokmasına bağlı anafilaksi, izole deri reaksiyonu (ürtiker, anjioödem, vb. deri bulguları) tariflenen olgular immünoterapi tedavisi başlanma endikasyonları yönünden değerlendirilmelidir (18,21).
Arı sokmasına bağlı anafilaksi atağı geçiren olgularda daha sonraki dönemlerde arı sokmalarını ve anafilaksi ataklarını önlemek için alınması gereken önlemler başlıca dört başlık altında toplanabilir;
1-      Hasta eğitimi
2-      Arı sokmalarından korunma
3-      Tıbbi tedavi
4-      Uygun endikasyonlarda immünoterapi
1-Hasta eğitimi: Hastaya arı sokmalarından korunma ve sağlık kuruluşları dışında acil durumlarda ilk tedavi konusunda eğitim verilmelidir (18,19). Epinefrin (adrenalin) oto enjektörü reçete edilmeli, ilk tedavi amacıyla bireylerce yanlarında taşınmalı, kullanma eğitimi verilmeli, gerekli acil durumlarda kendi kendine epinefrin yapılabilmesi öğretilmelidir (Tablo 6, Resim 1 ve 2). Bireye özgü “anafilaksi hareket planı” hazırlanmalıdır. Hastaya arı sokmasına bağlı anafilaksi riski taşıdığına dair kart, kolye, bileklik taşıması önerilmelidir. Ek olarak olası bir anafilaksi atağında tedaviyi güçleştirebileceği için beta bloker, ACE inhibitörü, anjiotensin-II reseptör blokeri, MAO inhibitörleri ve trisiklik antidepresan kullanımından mümkünse kaçınılmalıdır (18,19,22).
2-Arı sokmalarından korunma: Arı ile karşılaşma olasılığını azaltacak bir takım önlemlere dikkat edilmelidir (6,7). Bu amaçla bahçe işleri ve çim biçme işlerinden kaçınılmalı, bahçe işlerinde eldiven, uzun çorap, ayakkabı giyilmelidir. Çimenlerde yalınayak yürünmemelidir. Çalılıklar, hendekler, balkonlar, terk edilmiş evler ve eski tavan aralarında çalışmaktan kaçınılmalıdır. Arı kovanlarından ve çiçek topluluklarından uzak durulmalıdır. Bu yerlerde genellikle çokça bal arısı bulunur. Ev çevresindeki arı yuva ve kovanlarının kaldırılması gereklidir. Parlak, açık renkli, çiçekli giysilerden kaçınılması gerekir. Beyaz, yeşil ve kahverengi renkler arıları daha az çeker. Açıkta çöp, gıda, şekerli gıda ve içeceklerin bulundurulmaması gerekir. Çok sulu meyveler, çöp kutuları ve çöp yığınları yaban arılarını çeker. Piknik yaparken dikkatli olunmalıdır, tatlılar ve pastalar, salam, sosis gibi soğuk etler, bira ve diğer besinler yaban arılarını çeker, açıkta meşrubat bırakılması halinde yaban arıları bunların içine girebilir. Parfümler, kokulu deodorantlar, losyonları, saç kremleri ve güneş kremleri kullanımı arıları çeker. Sıcak havada zorlu fiziksel aktivitelerden kaçınılmalıdır, terlemek bal arıları ve yaban arılarını çekebilir. Arı bir bireye yaklaştığında; sakin olunmalı, ani hareketlerden kaçınılmalıdır, çoğu arı kendiliğinden sokmaz ve rahatsız edilmedikçe bir süre sonra uzaklaşır. Bir bal arısını veya yaban arısını asla yuvasının yakınında öldürmemelidir, arılar kendilerini tehlikede hissedince diğer arıları oraya çekip sokmaya teşvik eden uçucu maddeler salgılarlar (6,7).
3-Tıbbi tedavi: Epinefrin oto enjektörleri daha önce arı sokmasına bağlı anafilaksi öyküsü varlığında ve tekrar aynı tür arı ile sokulma sonrasında ya da anafilaksi tablosuna ait belirtiler görüldüğünde gecikmeden uygulanması gereken ilaçlardır (3,18,19,21). Tablo 7’de epinefrin oto enjektörleri ve hasta kilosuna göre kullanım önerileri verilmiştir (23).
Epinefrin oto enjektörleri sağlık kuruluşları dışında gelişebilecek bir anafilaksi durumunda ilk tedavi amacıyla bireylerce yanlarında taşınmalı, bireylere kullanma eğitimi verilmeli, kendi kendine epinefrin yapılabilmeleri öğretilmelidir (23,24). Çocuklar (15-30 kg çocuklar için 0,15 mg) ve erişkinler (30 kg üstündeki çocuklar ve erişkinler için 0,3 mg) için ayrı ayrı üretilmiş epinefrin oto enjektörleri bulunmaktadır.

Tablo 7: Epinefrin oto enjektörleri ve çocuk ve erişkinde vücut tartısına göre önerilen formları (23).

Epinefrin içeriği Endikasyon (kg)
0,15 mg
0,3 mg
15-30 kg
>30kg
Fastject Jr
Fastject
0,15 mg
0,3 mg
15-30 kg
>30kg
0,15 mg
0,3 mg
15-30 kg
>30kg
Twinject Jr
Twinject
0,15 mg
0,3 mg
15-30 kg
>30kg

Epinefrin oto enjektörleri tek kullanımlıktır ve uyluk ön dış kısmına (vastus lateralis kasına) bastırma hareketiyle cihaz bir doz İM enjeksiyonu otomatik olarak kendisi gerçekleştirmektedir, Uygulama hastanın kendisi tarafından dışarıdan yardım almadan kolayca yapılabilir (Resim 1 ve 2). Tek veya iki oto enjektör içeren paketler halinde üretilmiş epinefrin oto enjektörleri mevcuttur (3,18,23,24).

Resim 1. Epinefrin oto enjektörünün uygulama öncesi arka emniyet kapağının çıkarılması.

  

Resim 2. Epinefrin oto enjektörünün uyluk ön dış kısmına bastırılarak İM uygulanması.

Arı sokması durumunda öncelikle sakin olunmalı ve eğer arının iğnesi deride kalmışsa zehir kesesi sıkılmadan çıkarılmalı, sokma yerine soğuk kompres uygulanmalıdır. Ayrıca sokma yeri kol veya bacaklarda ise sokulan yerin üst kısmına turnike uygulaması faydalı olabilir. Daha önce arı sokması sonucu anafilaksi atağı geçirme öyküsü var ise ve tekrar arı sokmasına maruz kalınmışsa epinefrin oto enjektörü ile geç kalmadan ilk enjeksiyon uygulanmalı ve en yakın sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Anafilaksi bulguları başlamış ve ağır olma olasılığı var ise 5 dakika sonra ikinci doz yapılabilir, bu amaçla ikili paketler halinde üretilmiş epinefrin oto enjektörleri mevcuttur. Epinefrin ve oto enjektörleri kullanımında, iskemik kalp hastalığı, hipertansiyon, periferik damar hastalığı, hipertiroidizmi olan özellikle yaşlı bireylerde dikkatli olunmalı, kardiyovaskuler sistemle ilgili bir kontrendikasyon var ise özellikle bu durum dikkate alınmalıdır (21,22). Epinefrin oto enjektörü mevcut değilse, iki alternatif olabilir; zorunlu durumlarda önceden bireye göre dozu ayarlanarak bir enjektörde hazırlanmış epinefrinin İM enjeksiyonu veya uygulanacak dozu doğru bir şekilde önceden yazılı olarak belirlenmiş adrenalin ampulle birlikte 1 ml’lik enjektörün bulundurularak İM uygulanması bir seçenek olabilir, ama bu iki alternatif de çok tercih edilmemelidir (21). Ancak 15 kilogramdan az çocuklar için üretilmiş bir epinefrin oto enjektörü bulunmadığı için yukarıda belirtilen bu iki alternatif anne ve babalara iyi bir eğitim verilerek 15 kilogramdan az çocuklarda kullanılabilir (18). Diğer yandan 15 kilograma yakın olan önceden sağlıklı çocuklarda 0,15 mg’lık oto enjektörler önerilebilir, çünkü hafif yüksek dozun bu çocuklarda önemli bir risk oluşturmayacağı bildirilmektedir (18). Epinefrin uygulamak için hiç bir alternatif mevcut değilse ve sağlık kuruluşuna başvuruda geç kalma olasılığı var ise antihistaminik veya kortizon içeren ilaçlar (ampul, tablet) kullanılabilir, ancak faydalarının kısıtlı olabileceği düşünülmektedir.
4-İmmünoterapi (desensitizasyon): Arı venom alerjenleri ile immünoterapi, immünoterapinin en etkili sonuç verdiği alandır. Arı venom alerjenleri ile deri testleri veya serumda spesifik IgE pozitif bulunan çocuk ve yetişkinlerde, hayatı tehdit eden ciddi alerjik reaksiyon (anafilaksi) varlığında, arı venom alerjenleri ile immünoterapi (desensitizasyon), koruyuculuğu oldukça yüksek, etkili bir tedavi yöntemidir (3,6,7,18,21). Anafilaksi gelişen olguların yaklaşık %60’ına varan oranlarda daha sonraki arı sokmalarında da anafilaksi gelişebildiği, bu oranın çocuklarda ise daha düşük olduğu bildirilmektedir. Anafilaksinin ağırlığı arttıkça, bir sonraki arı sokmasında daha da ağır anafilaksi gelişme riskinin arttığı bildirilmektedir. Bu nedenle hayatı tehdit eden bir anafilaktik reaksiyon, arı venom immünoterapisi için mutlak bir endikasyondur (3,9,18).
Arı venom alerjenleri ile immünoterapi (desensitizasyon), alerji uzmanları tarafından hastanın ayrıntılı olarak klinik değerlendirme ve laboratuar testleri ile değerlendirilmesi sonrasında uygun endikasyonlarda başlanması gereken bir tedavidir. Bu tedavinin amacı bal arısı veya yaban arıları venomlarına karşı tolerans geliştirmektir. Öykü de dikkate alınarak deri testleri ve spesifik IgE testleri ile bireyin hangi arı venom alerjenlerine (bal arısı veya vespula spp.) duyarlılığı bulunduğu saptanmakta immünoterapide aynı arı türlerine ait alerjenler kullanılmaktadır (3,18).
Bal arıları, Vespula cinsinden çeşitli yaban arısı venomları ve karıncaların bazı türleri (ateş karıncaları) için immünoterapi en az 3-5 yıl süre ile uygulanmaktadır (21,24). İmmünoterapi sonucu elde edilen korunma çocuklarda %98’e varan oranlarda, erişkinlerde ise %80-90’a varan oranlarda bildirilmektedir (3,9,18).
Arı sokması sonrasında hafif sistemik alerjik reaksiyon (akut ürtiker veya akut anjioödem gibi) tarif eden erişkin olguların bir kısmında daha sonraki arı sokmalarında daha ciddi reaksiyon (anafilaksi) riski belli bir oranda bulunduğu için bu reaksiyonların görüldüğü erişkinlerin immünoterapi başlanması açısından değerlendirilmesi gerekir. Çocuklarda ise bu risk yok denilecek kadar düşük olduğu için sadece hafif sistemik reaksiyonların varlığında genellikle immünoterapi önerilmez (3,7,18). Ancak arılarla yoğun karşılaşma olasılığı olan örneğin arıcıların çocukları ve benzer reaksiyonların tekrarladığı çocuklarda sorumlu olan arı alerjenleri ile immünoterapi önerilebilir (3,7,18).