Akut Ürtiker

Giriş

Akut ürtiker,  çocukluk çağında acil başvuruya yol açan  en sık cilt rahatsızlığıdır. Klinik tablo genelde selim seyirli olmakla birlikte hasta ve yakınlarında önemli oranda endişeye ve korkuya neden olmaktadır. Tanı metotlarındaki ilerlemeye rağmen genelde net bir etiyoloji bulunamaz.En sık nedenleri arasında enfeksiyonlar, ilaçlar ve gıdalar ilk üç nedeni oluşturur. Çocukluk çağı akut ürtikerinde son yıllarda önemli oranda artış nedeni, artan antibiyotik ve ağrı kesici kullanımı ve  katkı maddeli gıda tüketiminde artışıdır.

Tanım
Akut Ürtiker, ani başlangıçlı, derinin üst tabakasını tutan, pembe-kırmızı renkte kaşıntılı, sınırları belirgin,  birleşmeye meyilli, çeşitli şekil ve büyüklükte olabilen ve 24 saatten kısa süreli deri lezyonlarıdır. Lezyonlar genelde basmakla solar. Benzer patolojik değişiklikler derinin derin tabakası ve cilt altında olursa bu klinik tabloya anjioödem adı verilir. Hastaların yaklaşık % 50 ‘inde ürtiker ve anjioödem birlikte gözlenirken, % 10-15  vakadaanjioödem tek başına görülebilir (1,2)

Tablo.1   Ürtiker Sınıflaması

SpontanÜrtiker                                 Akut ürtiker
Kronik ürtiker
Fiziksel Ürtiker                                                      Soğukla temas ürtikeri
Gecikmiş basınç ürtikeri
Sıcak ürtikeri
Güneş ışığına bağlı(solar)ürtiker
Vibratuvar  ürtiker
Diğer Ürtiker nedenleri                                       Aquajenik (su) ürtikeri
Kolinerjik ürtiker
Temas(kontakt)ürtikeri
Egzersizle ortaya çıkan ürtiker

Patofizyoloji
Akut ürtiker kliniğinden sorumlu esas hücreler mast hücresi ve bazofillerdir. Bu hücreler, ürtiker patogenezinde en önemli role sahip olan histaminmediyatörünün kaynağını oluştururlar. Ancak antihistamin tedavisine dirençli akut ürtiker vakaları gözlendiğinden, ürtiker gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülen başka mediyatörlerde bulunmaktadır . Salgılanan bu mediyatörlere yanıt olarak, lokal vazodilatasyon (eritem), vasküler  geçirgenlikte artış(ödem) ve akson refleksi sonucu akut ürtiker tablosu gelişir (4).

Etiyoloji
Akut ürtiker nedeni olarak Enfeksiyonlar:
Çocukluk çağında akut ürtikerin en sık nedeni (%30-%79) enfeksiyonlardır. Çocukluk çağında daha çok viral enfeksiyonlar (Adenovirus, Enterovirus, Hepatit A,B,C, Influenza A,B, Parvovirus B19) ön plandadır(1). Ancak yapılan bazı çocuk çalışmalarında, özellikle idrar yolu enfeksiyonu  vetonsillit vakalarında da akut ürtiker sıklığında artış gözlendiğinden  bakteriyel ajanlardan  E.coli ve Grup A streptokoklar gibi bakteriyel ajanlarda  öncelikli olarak suçlanmaktadır. Solunum yolu şikayetiyle gelen akut ürtikerli vakalarda Mikoplazmapnömonisi de etken olarak akılda bulundurulmalıdır (5,6).

Enfeksiyon, Antibiyotikler ve Ürtiker  İlişkisi
İlaçlara bağlı gelişen ürtikeryallezyonların  enfeksiyonlara bağlı gelişen ürtikerden klinik olarak ayırımı oldukça zordur. Genelde ÜSYE bulguları gözlenen çocuk hastalarda en sık kullanılan Penisilin grubu antibiyotikler ve ateş düşürücü olarak kullanılan nonsteroid anti-inflamatuvar ilaçlar akut ürtiker sorumlusu olarak gösterilirler. Ancak yapılan bir çalışmada antibiyotik sonrası gelişen vakalara aktif ilaç metabolitinin kendisiyle yapılan yükleme testlerinde, hastalarda herhangi bir reaksiyon gözlenmemiş, ancak katkı maddesi (boyalar, sulandırıcılar ve koruyucular) içeren antibiyotik alımı sonrasında tekrar ürtiker gelişimi gözlenmiştir

Diğer Akut Ürtiker nedenleri
Çocukluk yaş grubunda bir diğer akut ürtiker nedeni de gıdalardır. En sık yumurta ve süt alerjileri akut ürtiker nedenidir. Ancak ilaçlarda da olduğu gibi, hazır tüketim gıda kullanımı günümüzde yaygın olarak arttığından her türlü gıdanın (boya maddesi olarak tartrazin, suni tatlandırıcılar, sodyum sülfit, koruyucular, vb) akut ürtiker yapma riski bulunmaktadır. Fındık, fıstık ve deniz ürünlerine bağlı akut ürtikerçocukluk çağında  görülen diğer ürtiker nedenleri arasındadır (7).

İlk kez ürtiker atağı ile gelen Çocukta Klinik  Yaklaşım
İlk planda yapılacak olan, detaylı bir hikaye ile olayın alerjik kökenli ürtikerden ayırımıdır. Çünkü, alerjik kökenli ürtiker, anafilaksinin ilk bulgusu olabilir. Gıda alerjisi hikayesinin olması, son 24 saat içinde tüketilen ilaç ve aşı hikayesi,  evde veya gezide olası böcek maruziyeti hikayesi, lateks veya kimyasal bir ajanla temas hikayesi sorgulanması gereken önceliklerdir.
İkinci olarak, hızlı bir fiziki muayene ile vital bulguların kontrolü ve tesbitidir. Başlangıç fiziki muayene bulgularının kaydedilmesi klinik takip açısından hastanın kötüye gidip gitmediğinin anlaşılması açısından önemlidir. Hastada altta yatan herhangi bir  kronik karaciğer veya böbrek hastalığının olup olmadığı da   kaydedilmelidir.
Üçüncü olarak,hem hasta ve yakınlarını tatmin edebilmesi açısından hemde olası altta yatan bir enfeksiyonu veya metabolik kusuru göstermesi açısından rutin tam kan sayımı, tam idrar ve biyokimya testlerinin yapılmasıdır. Ancak çoğu vakada bu rutin tetkikler tanıya yardımcı olmaz.
Dördüncü olarak, tedavinin ilk basamağı olarak tetikleyici olası etkenlerin (ilaç, böcek, gıda, vb ) uzaklaştırılmasıdır. Herhangi bir enfeksiyon varlığının tesbitinde uygun antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır (8).

Uzamış Tekrarlayan Akut Ürtiker
Bazı akut ürtiker vakaları verilen tedaviye kısmi yanıt verip 15-20 güne kadar uzayan alevlenme-sönme peryodları gösterebilir.    Kişisel atopi hikayesinin bulunması,  ilk ürtiker atağında  mide-barsak şikayetlerinin olması ve ateş yüksekliği  akut ürtiker tablosunun uzayabileceğini göstermesi açısından önemli risk faktörleridir.

Tanı

Çocukluk çağı akut ürtikerinde %80 olası neden hasta ve doktor tarafından bilinir. Genellikle ayrıntılı tetkiklere ihtiyaç duyulmaz, semptomatik tedavi ile birlikte, tam kan sayımı, tam idrar , rutin biyokimya ve sedimantasyon gibi birinci basamak tetkikler yeterli olur. Ancak, 15 günlük tedaviye rağmen azalma göstermeyen, kişisel atopi hikayesi olan, bilinen bir gıda veya ilaç alımı sonrasında gelişen ürtiker –anjioödem vakalarında ileri tetkikler açısında Çocuk Alerji konsültasyonu gerekebilir.

Tedavi

Akut ürtiker tedavisi ilaç dışı ve ilaç tedavisi olarak 2 alt başlıkta incelenebilir(Tablo 2). İlaç dışı tedaviler, hasta yakınlarına yeterli açıklama ve bilgilendirme, stress bulgularını en aza indirme, aşırı sıcak ve soğuktan kaçınma ve diyet kısıtlaması (özellikle katkı maddeli market gıdaları) şeklindedir. İlaç tedavisinde ise genelde tercih edilen yol sedatizan etkileri en az olan 2. Sınıf H1 antihistaminlerdir. Ancak burda dikkat edilecek husus, akut ürtikerli vakalarda bu grup ilaçlar günlük 2 dozda ve önerilen dozun en az iki misli dozda kullanıldığında klinik olarak çok daha iyi etkinlik gösterirler. Genelde acil pediatri kliniklerinde uygulanan en sık tedavi şekli,  parenteralantihistaminik uygulamasını takiben oral antihistamin tedavisidir.
Tablo 2.  Akut ürtikerde Tedavi ve Kontrol

A-İlaç-Dışı tedavi
   Hasta ve yakınlarına bilgi ve açıklama
   Stresi azaltıcı yöntemler
    Aşırı sıcaktan koruma
    Diyet kısıtlaması
          B-İlaç  tedavisi

  1. Basamak

1.ve 2. Kuşak antihistaminler
        2.  Basamak
               H2antihistaminler
                Adrenalin
Steroid

Eğer ilk 24 saat içinde yeterli yanıt alınmamışsa, tedaviye 1.kuşak sedatize edici antihistaminler veya kısa (süreli 3-5 gün) oral steroid eklenebilir. Ülkemizde bulunan bazı antihistamin ilaçların dozları Tablo3. de verilmiştir. Uzamış akut ürtikerli  vakalarda  (3.günden sonra) steroid tedavisi öncesi Adrenalin infüzyonu da tedavi  seçenekleri arasındadır. Ayrıca Adrenalin, özelllikleangioödemle gelen akut ürtikerli vakalarda ilk basamak tedavisi olarak da kullanılabilir.
Tablo 3. Akut ürtiker tedavisinde kullanılan antihistamin ilaçlar

2. kuşak, uzun etkili,  H1 reseptörantagonistleri:
Loratadine, 10 mg/gün
Cetirizine, 10 mg/gün
Desloratadine, 5 mg/gün
Levocetirizine, 5 mg/gün
1. kuşak H1 reseptör antagonistleri:
Hydroxizine (Ataraks), 1-3 mg/kg/gün, 3 dozda
Difenhidramin (Fenotral) 4-5 mg/kg
(Benison  (20mg/ampul)

Takip ve Sonuç
Sadece cilt bulgularıyla gelen akut ürtikerli vakalarda vital bulgular 3 saat stabil olarak seyretmişse, hasta oral tedaviyle evine gönderilebilir.Üsye bulguları gösteren hastalarda enfeksiyon kaynağı doğrulanmadıkça gereksiz antibiyotik ve yardımcı ilaç kullanımı akut ürtiker sıklığını azaltmada birinci basamak hekimliği açısından önemlidir. Uzayan akut ürtikerli vakalar, alerjik ürtikerli (nedeni belli olan) vakalar ve kişisel atopik hastalık hikayesi olanlar ileri tetkik ve tedavi açısından Çocuk Alerji uzmanına sevkedilmelidir.