Atopik Dermatit (Alerjik Egzama)

Atopik Dermatit, kendisinde yada ailesinde atopik hastalık bulunan çocuklarda ortaya çıkan oldukça kaşıntılı döküntülerle karakterize, kronik seyirli, tekrarlayan, inflamatuvar bir deri hastalıdır. Genellikle ilk bir iki yaş içinde başlar ve daha sonraki dönemlerde ortaya çıkacak olan alerjik rinit yada astım gibi bir hastalığın öncüsü olabilir. Bulguların özel bir yerleşim göstermesiyle karakterizedir. Atopik Dermatit her yaşta başlayabilirse de, genellikle olguların % 50 kadarında ilk yaş içinde, % 80 kadarında ise ilk beş yaş içinde başlamaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ

Ülkemizde Atopik Dermatitin sıklığı çocuklarda  % 2 – 10 arasında değişmektedir,  erişkin dönemde ise  %  1 – 3  kadar bir sıklıkta görülmektedir. Yaşla birlikte sıklığı azalır. Özellikle sanayi ülkelerinde, kentlerde yaşayanlarda ve yüksek sosyoekonomik sınıfta Atopik Dermatit prevalansının arttığı gözlenmiştir. Atopik Dermatit’in tanısının daha kolay konulabilmesi, çevresel allerjenlerle temasın artması bunda bir etken olabilir.

PATOGENEZ

Atopik Dermatit’in patogenezinde genetik ve çevresel nedenlerin ortak rol oynadığı düşünülür. Çeşitli çalışmalarda olguların % 60 – 70 kadarında pozitif aile öyküsü vardır. Non-atopik kontrol popülasyonunda ise bu oran % 30 ‘dur. Ayrıca anne ve babanın atopik olduğunda çocukların atopik olma riskinin %60 – 70 kadar olduğu bildirilmektedir. Monozigot ikizlerden birinde varsa diğerinde atopik dermatit görülme riski % 72 iken dizigot ikizlerde % 23 olarak bulunmaktadır. Monozigot ikizlerde görülme oranının % 100 olmaması sadece genetik faktörlerin yeterli olmadığını, çevresel faktörlerin de önemli bir rolü olduğunu düşündürmektedir.
Atopik Dermatit ‘te epidermisin koruyucu dış tabakası (stratum corneum) lipid komponentlerindeki değişiklikler nedeniyle defektiftir. Bu durum epidermisten atılan su miktarının artmasına, epidermisim eğilip bükülme yeteneğinin azalmasına ve irritan faktörlerin penetrasyonunun kolaylaşmasına neden olur.
Atopik Dermatit’li hastalarda dermal sinir uçlarının ve bu uçlardaki nöropeptid miktarının artışına bağlı olarak kaşıntı eşiği de düşüktür. Kronik kaşıntı koruyucu tabakanın zedelenmesine neden olur. Kaşıntının mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Ancak deneysel olarak inflamatuvar hücrelerin çeşitli ürünlerinin intradermal olarak verilmesinin kaşıntıyı arttırdığı gösterilmiştir.
Atopik Dermatit’te tetiği çeken faktörler allerjenler, terleme, derinin kuruması, enfeksiyonlar, başka sistemik hastalıklar, stress ve  irritanlar olarak sayılabilir. En önemli irritanlar; yün, naylon, akrilik, parfüm veya parfümlü ürünler, kozmetikler, sabunlar, temizlik ajanları, alkol içeren ürünler, boyalardır.
Allerjenler olarak bazı besinler ve ayrıca polenler, ev akarları gibi solunum allerjenlerine karşı olan duyarlılık da atopik dermatit bulgularının ortaya çıkmasına neden olabilmektedir. Ayrıca Atopik Dermatit’li hastaların derilerinde Stafilokokus Aureus kolonizasyonu sıklıkla gözlenir, bazı olgularda ise klinik enfeksiyon bulguları vardır. Stafilokok antijenjeri deriye penetre olduğunda süperantijen görevi yaparlar ve IgE yapımı uyarılır.  Ayrıca Herpes virus enfeksiyonları, molluscum contagiosum virus enfeksiyonları ve fungal enfeksiyonlar bulunabilir.
Deri bütünlüğünü sağlayan önemli bir protein olan filagrinin yapılamadığı mutasyonlarda atopik dermatit ve diğer allerjik hastalıklar daha kolay ortaya çıkmaktadır. Filagrinin null mutasyon durumlarında antijenlerin deriye prenetrasyonu kolaylaşmaktadır.

İMMÜNOPATOLOJİK BOZUKLUKLAR

Atopik Dermatit’te deride Langerhans hücreleri, lenfositler ve eozinofillerden oluşan hücresel infiltrasyon vardır. Lenfositlerin çoğu T helper 2 tipindeki hücrelerdir ve bol miktarda TH 2 sitokin salgılanması söz konusudur.  Atopik Dermatit’lilerde lezyonlarda bol miktarda eozinofil kaynaklı mediatör örneğin Eozinofil Katyonik Protein (ECP) bulunduğu gösterilmiştir. Sekonder mediatör olan bu maddelerin etkisiyle inflamasyonun geç faz etkisinin uzun süre devam etmesi söz konusu olmaktadır.

KLİNİK BULGULAR

Atopik Dermatit’in klinik olarak üç fazı vardır.
Akut fazda eritem, ödem, küçük veziküller, noktasal erozyonlar, buralardan sızıntı ve kabuklaşma dikkati çeker, deri ıslak ve nemlidir, kaşıntı belirgindir.
Subakut fazda bu bulgulara ek olarak hafif pullanma, deride kalınlaşma (likenifikasyon)  ve ekskoriasyonlar (kaşıntı nedeniyle oluşmuş cilt kayıpları) vardır.
Kronik fazda ise eritem minimaldir ve likenifikasyon belirgindir.
Deri kuruluğu ve kabalığı hayatın ilk haftalarından itibaren vardır ve tüm olguların ortak özelliğidir. Periauriküler fissürler ve sulu, kabuklu görünüm küçük yaşlarda sıktır ve tanı koydurucu bulgulardandır. Bazı olgularda özellikle egzersiz yada sıcak banyo sonrasında kolinerjik ürtiker meydana gelebilir.
Dermatitin dağılımı yaşla değişkenlik gösterir.
Süt çocukluğu döneminde en çok yüz, kafa derisi, retroauriküler bölge ve ekstremitelerin ekstensör yüzlerinde simetrik olarak dağılmıştır.
Çocukluk döneminde (12-24 ay) döküntülerin dağılımı değişir, antekübital, popliteal kıvrımları, boyun ve bilekleri tercih eder. Ekskoriasyon ve likenifikasyon gözlenir
Adölesan ve erişkin yaş grubunda ise kaşıntı ve likenifikasyon ön plandadır. Lezyonların dağılımı çocukluk yaş grubuna benzer ise de ek olarak ekstremitelerin fleksör yüzlerinde, yüzde, boyunda ve gövdenin üst kesiminde lezyonlar daha sıktır. Bu yaşlarda sadece ellerde dermatit görülebilir.

TANI

Atopik Dermatit’te tanı daha çok klinik olarak konur. Ailede atopi öyküsü olan, yaşa göre değişen karakteristik döküntüleri olan, relapslarla giden, kronik deri enflamasyonu olan çocuklara Atopik Dermatit tanısı kolaylıkla konulabilir. Bütün yaş gruplarında Atopik Dermatit’in ilk belirtileri eritem, papülasyon, kaşıntıya sekonder olarak ortaya çıkan erozyonlardır. İlerleyen dönemlerde likenifikasyon ve pigmentasyon değişiklikleri görülebilir. Şiddetli kaşıntı ve deride reaktivite Atopik Dermatit’in en önemli belirtilerindendir. Gün boyu aralıklı olarak süren kaşıntı en yoğun olarak akşam saatlerinde ve gece ortaya çıkar. Bu nedenle uyku bozuklukları görülebilir.
Tanıya yardımcı olması amacıyla Hanifin ve Rajka tarafından 1980 ‘de AD ‘te görülen majör ve minör kriterler belirlenmiştir. AD tanısı için 3 majör ve 3 minör kriterin bir arada bulunması gereklidir.

ATOPİK DERMATİT’TE MAJÖR VE MİNÖR KRİTERLER

MAJÖR KRİTERLER

  1. Kaşıntı
  2. Tipik morfoloji ve dağılım
  3. Kronik veya tekrarlayan dermatit
  4. Kişisel veya ailesel atopi öyküsü

MİNÖR KRİTERLER

  1. Kserozis (kuru deri)
  2. İhtiyozis, palmar linearite (palmar çizgilerde artış)
  3. IgE reaktivitesi (artmış serum total IgE düzeyi, deri testi veya RAST testi pozitifliği)
  4. Erken başlangıç
  5. El ve ayak dermatitleri
  6. Ağızda cheilitis (dudaklarda çatlaklar, desquamasyon soyulma)
  7. Meme başı egzeması
  8. Deri enfeksiyonlarına yatkınlık (özellikle S.Aureus, H.Simplex), hücresel immünitede bozukluk
  9. Perifoliküler belirginleşme
  10. Postauriküler fissürler
  11. Saçlı deride dermatitis (scalp dermatitis)
  12. Tekrarlayıcı konjonktivit
  13. Dennie-Morgan göz altı çizgileri
  14. Keratokonus (epidermiste kalınlaşma)
  15. Anterior subkapsüler katarakt
  16. Orbital koyulaşma
  17. Yüzde solukluk veya eritem
  18. Pitriazis alba
  19. Ön boyun plileri
  20. Terleme ve kaşıntı
  21. Yüne ve lipid çözücülerine karşı intolerans.

AYIRICI TANI
Atopik Dermatit özellikle bebeklerde ve çocuklarda birçok diğer deri hastalığından ayırt edilmelidir. Ayırıcı tanıda önemli hastalıklar şunlardır.

  • Diaper Dermatit
  • Seboreik dermatit
  • Kontakt dermatit
  • İlaç allerjileri
  • Enfeksiyon ve enfestasyon
    • Dermatofitler
    • Uyuz
  • HIV dermatiti
  • Psöriazis
  • İmmunolojik hastalıklar
    • Wiskott –Aldrich  sendromu
    • Ataksia –telenjiektazi
    • Agammaglobulinemi
    • Hipergammaglobulinemi
    • Selektif IgA eksikliği
    • Ağır kombine immün yetmezlik
    • Hiper IgE sendromu
  • Metabolik hastalıklar
    • Fenilketanuri
    • Trosinemi
    • Histidinemi
    • Multipl karboksilaz eksikliği
    • Akrodermatitis enteropatika
    • Pridoksin ve niacin eksikliği
  • Neoplastik ve lenfoproliferatif hastalıklar
    • Histiositosis X
    • Mukozis fungoides
  • Genetik hastalıklar
    • Netherton‘s sendromu
    • Familyal keratosis pilaris
ATOPİK DERMATİT’ ‘te TEDAVİ ÖNERİLERİ
Tedavide 4 majör faktör önemlidir.
  1. Kaşıntı
  2. Derinin kuruluğu
  3. İnflamasyon
  4. Enfeksiyon
A ) Genel önlemler :
A.D. kronik seyirli, remisyon ve ekzaserbasyonlarla seyreden bir hastalık olduğu için tedavi kişinin ihtiyaçlarına göre  yönlendirilmelidir. Hastalığı alevlendiren faktörlerden (İrritanlar, allerjenler, psikososyal faktörler…) uzak durmak tedavinin ilk basamağıdır.Atopik deri çeşitli lokal faktörlere çok duyarlıdır ve pek çok stimulus kaşınmayı ortaya çıkarır.
Kaşıntıyı uyaran faktörler arasında ; Lokal irritasyon yapabilecek yünlü, kürklü ve sentetik kumaşlar yerine yumuşak pamuklu kumaşlar tercih edilmelidir. Elbiseler ve yatak çarşafları yumuşak deterjanlarla (tercihan sabun tozu) yıkanmalı ve çok iyi durulanmalıdır. Kaşınma ve çizik oluşumunu önlemek için, tırnaklar kısa kesilmeli, küçük bebeklerin ellerine başparmaklı eldiven veya çorap geçirilmelidir. Özellikle küçük çocuklarda dermatitli bölgelerin örtülerek kapatılması  uygun olabilir. Sıcak bir çevre ve fazla terleme yine kaşıntıyı uyarabilir.
Hastaların %20 kadarında diyet çok önemli bir rol oynar. Bazı olgularda, semptomları şiddetlendirdiği düşünülen gıdaların diyetten çıkartılması yarar sağlayabilir (İnek sütü, yumurta, yer fıstığı, buğday ve deniz ürünleri başta olmak üzere). Hastalığı alevlendiren allerjenlerin tespiti için dikkatli bir öykü alınmalı, deri testleri veya spesifik Ig E tayinleri yapılmalıdır. Yapılan çalışmalar, suçlanan gıdanın diyetten çıkarılması ile önemli oranda klinik düzelme sağlandığı bildirilmiştir.

B ) Spesifik Tedavi :

  1. Kaşıntıyı kontrol altına almak için ; Antihistaminikler kullanılır. Özellikle gece uykuda kaşınan çocuklar için yatmadan önce verilecek bir doz uygun olacaktır. Sedatif etkisi bulunan birinci jenerasyon antihistaminikler tercih edilir. Ayrıca sıcak çevre ısısı ve terleme kaşıntıyı uyaran en önemli faktörlerden biridir. Bu nedenle sıcak mevsimlerde evde klima kullanılmalıdır, çocuğa ince pamuklu giysiler giydirilmelidir. Terlemem mutlaka azaltılmalıdır.
  2. Deriyi nemli tutmak için :
      Hergün banyo yapılması önerilir. (duş değil küvet şeklinde banyolar tercih edilir.)
Nemlendiricilerin etkili kullanımı Atopik Dermatit için çok önemlidir.
Nemlendiriciler banyo sonrası deri ıslak iken sürüldüğünde daha etkilidirler.
Günlük 20 dakika kadar süren banyolar deriyi nemli tutacaktır, bunu
takiben derhal uygulanan ince bir tabaka nemlendirici derinin kurumasını
önlemesi, kuru atopik deri için oldukça uygun bir tedavi olmaktadır.
  1. İnflamasyonu önlemek için :
      Etkilenmiş deri yüzeyine topikal steroidler uygulanır. Topikal kortikosteroidler atopik
dermatitin en temel ilacıdır. Yan etkileri nedeniyle uzun süre kullanılamazlar.
  1. Enfeksiyon varsa tedavi edilir.
Gerekli olduğunda, Staf. Aureus için sistemik antibiyotik kullanılmalıdır. Herpes Enfeksiyonları lezyonları provoke edebilir, ancak Staf. gibi değerlendirilebilir, bu konuya dikkat edilmelidir.
  1. Topikal Kalsinörin inhibitörleri, nonsteroid topikal immunsupresif ajanlar olup, Atopik
      Dermatit tedavisinde kullanılmaya başlanmaları ile, tedavide ilk seçenek
olarak kabul edilen ancak yan etkileri ortaya çıkabilen steroidlere alternatif
olarak  görülmüşlerdir. Topikal kalsinörin inhibitörleri 2 yaştan itibaren kullanılabilirler
  1. Allerjen immünoterapi Atopik Dermatit için önerilmemektedir.
  2. Stresin azaltılması önemlidir.